Anmeldebogen mit Anamnese 

Zur optimalen Vorbereitung Ihres ersten Termins bitten wir Sie, uns den Anamnese-Fragebogen online zuzusenden. Alternativ können Sie das Formular als PDF herunterladen und ausgefüllt zum Termin mitbringen. Der Anamnesebogen enthält wichtige Informationen zu Ihrer Person und Ihrer gesundheitlichen Situation.






Pflichtversichert?
Wenn Sie nicht selbst Krankenversicherungsmitglied sind, wer ist Versicherter?



Wer soll die Rechnung erhalten?


Sind Sie Beihilfeberechtigter des öffentlichen Dienstes?

Ärztliche Behandlung
Stehen Sie zur Zeit in ärztlicher Behandlung?
Hausarzt/Facharzt/Heilpraktiker


Medikamente
Besitzen Sie einen Allergiepass?
Herzerkrankungen
Herzschwäche (Insuffizienz)?
Unregelmäßiger Herzschlag (Arrythmien)?
Herzasthma, Angina Pectoris?
Herzschrittmacher, Herzklappenersatz?
Kreislauferkrankungen
Zu hoher Blutdruck?
Zu niedriger Blutdruck?
Zustand nach Herzinfarkt?
Nehmen Sie gerinnungs-
hemmende Medikamente ein?
Vegetative Erkrankungen
Ohnmachtsanfälle?
Nehmen Sie Aufputsch- oder Beruhigungsmittel?
Stoffwechselerkrankungen
Zuckerkrankheit (Diabetis)?
Magen- Darmerkrankungen?
Schilddrüsenkrankheit?
Erkrankungen des Nervensystems
Eplileptiforme Anfälle?
Krämpfe?
Infektionskrankheiten
Leberentzündung/Gelbsucht (Hepatitis A/B/C)?
Tuberkulose?
Chronische Erkrankung der Atemwege (Asthma, Husten)
HIV/AIDS?
Erkrankungen der Wirbelsäule?
Röntgen
Wurden im letzten Jahr Aufnahmen im Kopf- Kiefer - Zahnbereich angefertigt?

Unser modernen Röntgengeräte gewährleisten eine möglichst geringe Strahlendosis.
Schwangerschaft

Sonstige Besonderheiten

Impressum